Modulo iscrizione Centro Estivo Agreste | Spazio BizzarroSpazio Bizzarro

Nome*

Cognome*

Centro Estivo Agreste - DAI 3 AI 6 ANNI*

5 – 9 luglio
12 – 16 luglio
19 - 23 luglio
26 – 30 luglio
16 – 20 agosto
23 – 27 agosto

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Residente a*

In via*

Cap*

Codice fiscale*

Nome e cognome del genitore*

Telefono del genitore*

Email del genitore*

Recapito telefonico alternativo 1*

Recapito telefonico alternativo 2

Il bambino/a ragazzo/a attualmente soffre di patologie o comportamenti dei quali dovremmo venire a conoscenza? (specificare anche eventuali casi di disabilità: in questo caso prima di compilare il modulo contattare la nostra segreteria per colloquio)*

Si
No

Se si specificare quali

Deve assumere dei farmaci durante la permanenza al Centro Estivo?:*

Si
No

Se si specificare quali

E' allergico a piante, polvere, pelo animale, farmaci o altro?*

Si
No

Se si specificare quali*

E' allergico o intollerante a alimenti particolari?*

Si
No

Se si specificare quali*

Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi?*

Si
No

Se si specificare quali*

Breve descrizione del figlio/a & notizie utili

Nome e Cognome dell'intestatario del conto*

Importo bonificato*

Dopo aver effettuato il bonifico, allega una copia per completare la tua richiesta (solo jpg o pdf)*

Data di valuta*

Numero di CRO (Codice Riferimento Operazione)

Il bonifico è cumulativo per più bambini?

Si
No

Inserire i dati dei beneficiari in caso di più bambini

Nome	Cognome

AUTORIZZAZIONE E ASSICURAZIONE*

Acconsento

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIGUARDANTI IL SOCIO*

Acconsento

AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE

Acconsento

REGOLAMENTO e RIMBORSI*

Ho preso visione della pagina regolamento e acconsento

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