Modulo iscrizione Centro Estivo Agreste Centro estivo Agreste 2022 Nome del bambino/a*Cognome del bambino/a*Centro Estivo Agreste - DAI 3 AI 6 ANNI* 4 – 8 luglio 11 – 15 luglio 18 - 22 luglio 25 – 29 luglio Data di nascita del bambino/a* Luogo di nascita del bambino/a*Residente a*In via*Cap*Codice fiscale del bambino/a*Nome e cognome del genitore*Telefono del genitore*Email del genitore* Recapito telefonico alternativo 1*Recapito telefonico alternativo 2IMPORTANTE: Il bambino/a ragazzo/a attualmente soffre di patologie o comportamenti dei quali dovremmo venire a conoscenza? (specificare anche eventuali casi di disabilità: in questo caso prima di compilare il modulo contattare la nostra segreteria per colloquio)*SiNoSe si specificare qualiDeve assumere dei farmaci durante la permanenza al Centro Estivo?:*SiNoSe si specificare qualiE' allergico a piante, polvere, pelo animale, farmaci o altro?*SiNoSe si specificare quali*E' allergico o intollerante a alimenti particolari?*SiNoSe si specificare quali*Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi?*SiNoSe si specificare quali*Descrizione del figlio/a & notizie utiliNome e Cognome dell'intestatario del conto*Importo bonificato*Dopo aver effettuato il bonifico, allega una copia per completare la tua richiesta (solo jpg o pdf)*Tipi di file accettati: jpg, pdf.Data di valuta*Numero di CRO (Codice Riferimento Operazione)Il bonifico è cumulativo per più bambini?SiNoInserire i dati dei beneficiari in caso di più bambiniNomeCognome CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIGUARDANTI IL SOCIO* Acconsento AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE Acconsento REGOLAMENTO e RIMBORSI* Ho preso visione della pagina regolamento e acconsento VUOI RICEVERE NEWS TRAMITE LA NEWSLETTER DI SPAZIOBIZZARRO:*SiNo