Modulo Iscrizione Centro Estivo Bizzarro Centro estivo bizzarro 2022 Nome del bambino/a* Cognome del bambino/a* Centro Estivo Bizzarro - DAI 6 AI 14 ANNI* 13 – 17 giugno 20 – 24 giugno 27 giugno – 1 luglio 4 – 8 luglio 11 – 15 luglio 18 - 22 luglio 25 - 29 luglio Data di nascita del bambino/a* GG slash MM slash AAAA Luogo di nascita del bambino/a* Residente a* In via* Cap* Codice fiscale del bambino/a* Nome e cognome del genitore* Telefono del genitore* Email del genitore* Recapito telefonico alternativo 1* Recapito telefonico alternativo 2 IMPORTANTE: Il bambino/a ragazzo/a attualmente soffre di patologie o comportamenti dei quali dovremmo venire a conoscenza? (specificare anche eventuali casi di disabilità: in questo caso prima di compilare il modulo contattare la nostra segreteria per colloquio)* Si No Se si specificare qualiDeve assumere dei farmaci durante la permanenza al Centro Estivo?:* Si No Se si specificare qualiE' allergico a piante, polvere, pelo animale, farmaci o altro?* Si No Se si specificare quali*E' allergico o intollerante a alimenti particolari?* Si No Se si specificare quali*Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi?* Si No Se si specificare quali*Descrizione del figlio/a & notizie utiliNome e Cognome dell'intestatario del conto* Importo bonificato* Dopo aver effettuato il bonifico, allega una copia per completare la tua richiesta (solo jpg o pdf)*Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 10 MB.Data di valuta* Numero di CRO (Codice Riferimento Operazione) Il bonifico è cumulativo per più bambini? Si No Inserire i dati dei beneficiari in caso di più bambiniNomeCognome CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIGUARDANTI IL SOCIO* Acconsento AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE Acconsento REGOLAMENTO e RIMBORSI* Ho preso visione della pagina regolamento e acconsento VUOI RICEVERE NEWS TRAMITE LA NEWSLETTER DI SPAZIOBIZZARRO:* Si No